Company: MHK

(^1) Ha az áru nincs csomagolva, a darabszámot vagy az “ömlesztve” megjelölést kell feltüntetni | 1.	Exportőr (név, teljes cím, ország) | EUR.1      No A 000.000
| | Kitöltés előtt lásd a túloldali megjegyzéseket!

2.	A(z)

és
	
közötti preferenciális kereskedelemben használt bizonyítvány
(Írja be a megfelelő országok, vagy országcsoportok vagy területek nevét.)

| 3.	Címzett (név, teljes cím, ország) (kitöltése nem kötelező) |
| | 4.	Származási ország, országcsoport vagy terület | 5.	Rendeltetési ország, országcsoport vagy terület
| 6.	Szállítási adatok (kitöltése nem kötelező) | 7.	Megjegyzések

(^2) Csak akkor kell kitölteni, ha az exportáló ország vagy terület jogszabályai ezt megkövetelik.

8.	Tételszám; jelek és számok; a csomagok száma és fajtája(^1); árumegnevezés

9.	Bruttó súly
(kg) vagy más
mennyiség
(liter, m^3 stb.)

10.	Számlák
(kitöltése nem
kötelező)

| 11.	VÁMHIVATAL ZÁRADÉKA A nyilatkozat igazolása Kiviteli okmány(^2) Típusa 	 Száma Vámhivatal Kiállító ország vagy terület Dátum (Aláírás) | | 12.	AZ EXPORTŐR NYILATKOZATA Alulírott kijelentem, hogy a fent megnevezett áruk megfelelnek az e bizonyítvány kiállításához megkövetelt feltételeknek. Hely és dátum (Aláírás)