BEUTALÓ 
az ÁEK HÉVIZI REHABILITÁCIÓS INTÉZETÉBE 
(8381 Hévíz, Kossuth Lajos u. 7/A)	
Beteg neve: 

Leánykori  név:	Telefonszám:

Születési idő: 
									TAJ száma: 										
Születéshely:
	Napló sorszám										
Anyja neve:
	Munkahely:	
Lakcím:	
Ir.szám	Város	Utca	Házszám	

ÁEK igényjogosultsági kártya:        Nincs:                           Van:                                    	
Igazoló okmány száma:	
						
Akut rehabilitáció: 

	Ismételt kezelés

Krónikus betegség miatt kért időpont: 	
Diagnózis: 	BNO	

						
						
Rehabilitációt igénylő betegség kezdete: 
	Beteg statusa 

	
Műtét időpontja: 
		
Akut osztályos kezelés időpontja:
		
Egyéb műtétek időpontja: 
	Leletek:	
Egyéb kezelések: