Pályázó neve: 	
Munkaköre: 	
Szervezeti egysége: 	
Születési helye, időpontja: ……………………………………., ……… (év) ……………… (hó) …… (nap)	
Minisztériumnál fennálló jogviszony (a megfelelő aláhúzandó):	Határozatlan/Határozott	
Fennálló jogviszony kezdő időpontja: ……… (év) ………… (hó) …… (nap)-tól	
Fennálló jogviszony végdátuma (határozott idejű jogviszony esetén): ……… (év) ………… (hó) …… (nap)-ig	
Lakóhelye:	
Tartózkodási helye: 	
Levelezési címe: 	
Megpályázott szolgálati lakás címe: 	
Pályázó havi bruttó jövedelme: bruttó ……………………………… Ft/hó	
Egy háztartásban élők havi bruttó összjövedelmének egy főre eső része: bruttó ………………………… Ft/hó	
Kérelmező családi állapota: 	
A megpályázott szolgálati lakásba együtt költöző személyek száma: …… fő	
Kérelmező jelenlegi lakáskörülményei:
	
Részletes indokok (szociális, anyagi, lakáskörülmények stb.):
	
Csatolt mellékletek*: