Az elítélt családi és utóneve 
(születési családi és utónév is)	Születési helye és ideje	Anyja neve	
			
Foglalkozása 
letartóztatása előtt	Lakóhelye 
(postai irányítószámmal)	
		
Az ügyben eljárt bíróság megnevezése	Az ügyben eljárt bíróság határozatának száma és kelte	

.....................................
Járásbíróság	
.......................................
Törvényszék	...................../20................../...... számú ítélete
20.....évi.....................hó......nap	
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett:	20.....évi.....................hó......nap	
.....................................
Törvényszék	.....................................
Ítélőtábla	...................../20................../...... számú határozata
20.....évi......................hó.....nap	
A másodfokú ítélet jogerőre emelkedett:	20.....évi.....................hó.....nap	

Kúria	..................../20............./......számú határozata
20.....évi......................hó.....nap	
Az összbüntetésként megállapított szabadságvesztés 
(számmal és betűvel)	
A szabadságvesztés végrehajtási fokozatára vonatkozó rendelkezés 
(a törvényhely pontos megjelölésével)	
A feltételes szabadságra
vonatkozó rendelkezés	Az elítélt csak a büntetés kétharmad részének kiállása után bocsátható feltételes szabadságra.	Az elítélt 

 - visszaeső

- különös visszaeső

- többszörös visszaeső

- erőszakos többszörös visszaeső	
	Az elítélt csak a büntetés háromnegyed részének kiállása után bocsátható feltételes szabadságra.		
	Az elítélt a büntetés fele részének kiállása után bocsátható feltételes szabadságra.		
Az összbüntetést megállapító ítélet az alapítéletek egyes rendelkezéseit – így a büntetésekre, a közügyektől eltiltásra, valamint az előzetes fogvatartásban, illetve házi őrizetben eltöltött idő beszámítására vonatkozó rendelkezéseket – nem érinti.	
Az egyes ítéletekkel kiszabott büntetések, közügyektől eltiltások és intézkedések közül – a vagyonelkobzás mellett – csak a ...............................................................................................................................................................
kell végrehajtani.	
Azok az ítéletek, amelyeknek szabadságvesztést kiszabó részét az összbüntetést megállapító ítélet összbüntetésbe foglalta	
Az alapügyben eljárt bíróság 
megnevezése, határozatának 
száma és kelte	A bűncselekmény (bűntett, vétség) megnevezése	A kiszabott büntetés	
.........................................................
Járásbíróság/Törvényszék 
.........év .................hó .......napján kelt 
........................./........./.......számú ítélete 
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
...........év ...................hó ......napján 
........................................................ a másodfokú bíróság 
..........év ...................hó ........napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett
...........év ...................hó .......napján 
.........................................................a harmadfokú bíróság 
...........év ..................hó ........napján kelt 
.................../......../.......számú határozata		Szabadságvesztés: 
........ év ....................hó ....nap 

Büntetések:
.................................................
.................................................
Közügyektől eltiltás: 
.................................................
.................................................
Intézkedések:
.................................................
................................................	
.........................................................
Járásbíróság/Törvényszék 
.........év ..................hó .......napján kelt 
........................./........./.......számú ítélete 
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
...........év ...................hó .......napján 
........................................................ a másodfokú bíróság 
..........év ..................hó .........napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett
...........év ..................hó .......napján 
.........................................................a harmadfokú bíróság 
...........év ................hó ......napján kelt 
.................../......../.......számú határozata		Szabadságvesztés: 
........év ....................hó .....nap 

Büntetések:
................................................
.................................................
Közügyektől eltiltás: 
.................................................
.................................................
Intézkedések:
.................................................
.................................................	
.........................................................
Járásbíróság/Törvényszék 
.........év ...................hó ......napján kelt 
........................./........./.......számú ítélete 
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
...........év ..................hó .......napján 
........................................................ a másodfokú bíróság 
..........év ..................hó ........napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett
...........év ..................hó ......napján 
.........................................................a harmadfokú bíróság 
...........év .................hó .......napján kelt 
.................../......../.......számú határozata		Szabadságvesztés: 
.........év ...................hó .....nap 

Büntetések:
.................................................
.................................................
Közügyektől eltiltás: 
................................................
.................................................
Intézkedések:
................................................
.................................................	
.........................................................
Járásbíróság/Törvényszék 
........év ................hó ......napján kelt
........................./........./.......számú ítélete
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
...........év ..................hó ......napján 
........................................................ a másodfokú bíróság 
..........év .................hó .......napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett
........... év ....................hó .....napján 
.........................................................a harmadfokú bíróság 
...........év ..................hó .......napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 		Szabadságvesztés: 
........év ...................hó ......nap 

Büntetések:
.................................................
.................................................
Közügyektől eltiltás: 
.................................................
................................................
Intézkedések:
.................................................
.................................................	
..................................................., 20........... év.........................................................hó...........napján.	
...................................................
tanács elnöke - bíró - bírósági ügyintéző	
Lássa a büntetés-végrehajtási intézet parancsnoka!
Az összbüntetésként kiszabott jogerős 
szabadságvesztést hajtsa végre!	Az elítélt a szabadságvesztés megkezdésére 
20......év...........................hó........napjáig halasztást kapott:	
	A bíróság 20...........év.......................hó.......napjáig a halasztást meghosszabbította.	
.........................., 20..... év ..................... hó ....... napján	..............., 20.....év..................hó......napján	
..........................................................
bíró	..........................................................
bíró - bírósági ügyintéző	
Megjegyzés:	
	
334.	Értesítés összbüntetés jogerős megállapításáról.