A	B	
1.	Általános adatok	
1.1.	Az egészségügyi szolgáltató neve, címe, telephelye:	
1.2.	Illetékes járási hivatal:	
1.3.	A szolgáltató tulajdonosa:	állami=1, önkormányzat=2, vállalkozás=3, egyéb=4		
1.4.	A szolgáltató működtetője:	állami=1, önkormányzat=2, vállalkozás=3, egyéb=4		
1.5.	Hulladékgazdálkodásért felelős:	van=1, nincs=2 
Ha van, neve és beosztása:		
1.6.	Betegforgalom a fekvőbeteg-szakellátás, a járóbeteg-szakellátás és az alapellátási tevékenység együttes adatai alapján:	tárgyévi esetszám		
1.7.	Hulladék mennyisége a fekvőbeteg-szakellátás, a járóbeteg-szakellátás és az alapellátási tevékenység együttes adatai alapján:	kg/év		
1.8.	A nem veszélyes hulladékra vonatkozóan a hulladékkal kapcsolatos nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettségekről szóló kormányrendelet szerinti adatszolgáltatási kötelezettségnek eleget kell-e tenniük?
	igen=1, nem=2
		
1.9.	A veszélyes hulladékra vonatkozóan a hulladékkal kapcsolatos nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettségekről szóló kormányrendelet szerinti adatszolgáltatási kötelezettségnek eleget kell-e tenniük?	igen=1, nem=2		
1.10.	A háztartási hulladékhoz hasonló hulladékot elkülönítetten gyűjtik:	igen=1, nem=2		
1.11.	A veszélyes áruk szállításáról szóló jogszabályok és a veszélyes áru szállítási biztonsági tanácsadóról szóló miniszteri rendelet alapján biztonsági tanácsadó kijelölése kötelező-e?	igen=1, nem=2
Ha igen, a kijelölt biztonsági tanácsadó neve és elérhetőségei a levelezési cím, telefonszám és elektronikus levélcím megadásával:		
1.12. 	Az adott egészségügyi hulladék vonatkozásában melyik kezelési művelet lenne a kezelés előnyösebb módja, és annak időtartama, amelyen belül azt célszerűen el kell végezni:
	anyagában hasznosítás=1
energetikai hasznosítás=2
lerakás=3
elsődleges energiakinyeréssel nem járó égetés=4		
1.12.1.	Időtartam:			

2. táblázat	
	A	B	
2.	A fertőző hulladék (a hulladékjegyzék szerinti azonosító kód: 18 01 03*) ártalmatlanítása	
2.1.	Mennyisége:	kg/év		
2.2.	Külön gyűjtőedény:	van=1, nincs=2		
2.2.1.	Az egészségügyi szolgáltatónál képződő hulladékkal kapcsolatos hulladékgazdálkodási tevékenységekről szóló 12/2017. (VI. 12.) EMMI rendelet 2. melléklete szerinti minőségi követelményeknek megfelel:	igen=1, nem=2		
2.2.2.	Térfogata:	0,5–4 liter=1, 5–10 liter=2, >10 liter=3		
2.3.	Elszállítás:	van=1, nincs=2		
2.3.1.	Szállítási szerződés:	hatálya: .........év...................hó........nap/határozatlan		
2.3.2.	Szállítás gyakorisága:	1–7 nap=1, 8–14 nap=2, 15–30 nap=3		
2.4.	Saját elszállítás:	gépkocsival		
2.4.1.	Gyakoriság:	kétnaponta=1, hetente=2, havonta=3		
2.4.2.	Hűtőben történő tárolás:	van=1, nincs=2		
2.4.3.*	Átvevő neve és címe:			
2.4.4.**	Befogadási nyilatkozat, érvényes szerződés:	van=1, nincs=2		
2.5.	Gyűjtőedény:	műanyag zsák=1, doboz/tartály=2, konténer=3		
2.6.	Jelölés a csomagoláson:	van=1, nincs=2		
2.6.1.	Sárga színkód (fertőzésveszély jelölése):	van=1, nincs=2		
2.6.2.	Biológiai veszély jel:	van=1, nincs=2		
2.6.3.	A hulladék tulajdonosának neve és címe:	van=1, nincs=2		
2.7.	A hulladék átadásának/átvételének bizonylatolása:	számla=1, szállítólevél=2, veszélyes hulladék elszállítására vonatkozó “SZ” kísérőjegy=3, egyéb=4		
2.8.	A hulladék ártalmatlanításának módja:	veszélyes hulladék égetőműben történő, elsődleges energiakinyeréssel nem járó égetés=1
fertőtlenítés utáni, elsődleges energiakinyeréssel nem járó égetés=2
fertőtlenítés utáni lerakás=3		
2.8.1.	Az ártalmatlanítást végző neve és címe:			
  * az átvevő kizárólag hulladékgazdálkodási engedéllyel rendelkező szervezet
** nem elég a befogadási nyilatkozat, érvényes szerződés is szükséges
3. táblázat	
	A	B	
3.	A vegyi/fizikai tulajdonság miatti egészségügyi veszélyes hulladék ártalmatlanítása	
3.1.	Hulladékjegyzék szerinti azonosító kód és megnevezés hulladéktípusonként:	                                                     kg/év		
3.1.1.	Összes mennyiség:	kg/év		
3.2.	Külön gyűjtőedény:	van=1, nincs=2		
3.2.1.	Térfogata:	1 liter=1, 2–3 liter=2, 4–5 liter=3, 6–10 liter=4, >10 liter=5		
3.3.	Szolgáltatói gyűjtőhely:	gyógyszertár=1, raktár=2, egyéb hely=3		
3.4.	Elszállítás:			
3.4.1.	Szállító neve és címe:			
3.4.2.	Szerződés időtartama:	meghatározott időre=1, eseti=2		
3.5.	Jelölés a csomagolóeszközön:	van=1, nincs=2		
3.5.1.	Hulladék megnevezése:	van=1, nincs=2		
3.5.2.	Hulladékjegyzék szerinti azonosító kód:	van=1, nincs=2		
3.5.3.	A hulladék tulajdonosának neve és címe:	van=1, nincs=2		
3.6.	A hulladék átadásának/átvételének bizonylatolása:	számla=1, szállítólevél=2, veszélyes hulladék elszállítására vonatkozó hulladékszállítást kísérő szállítási lap, dokumentum=3		
3.7.	Az egészségügyi hulladék ártalmatlanításának módja:	lerakás=1
elsődleges energiakinyeréssel nem járó égetés=2		
3.7.1.	Az ártalmatlanítást végző neve és címe:			
		
4. táblázat	
	A	B	
4.	Az egészségügyi hulladék hasznosítása	
4.1.	Hulladékjegyzék szerinti azonosító kód hulladéktípusonként:	Megnevezés                            kg/év		
4.1.1.	Összes hasznosított egészségügyi hulladék:	kg/év		
4.2.	Az egészségügyi hulladékot átvevő neve, címe:			
4.3. 	Az egészségügyi hulladék hasznosításának módja:	anyagában hasznosítás=1,
energetikai hasznosítás=2		
			
		5. táblázat	
	A	B	
5.	A háztartási hulladékhoz hasonló hulladék hasznosítása, ártalmatlanítása	
5.1.	Mennyisége:	kg/év		
5.2.	Elszállítása:	helyi közszolgáltatásban=1, saját=2, egyéb=3		
5.2.1.	Az elszállítás gyakorisága:	naponta=1, kétnaponta=2, hetente=3, kéthetente=4		
5.2. 	A hasznosítás módja:	anyagában hasznosítás=1,
komposztálás=2,
energetikai hasznosítás=3		
5.3.	Az ártalmatlanítás módja:	lerakás=1, elsődleges energiakinyeréssel nem járó égetés=2