Az elítélt (a rendbírságra kötelezett) neve 
(a születési név is)	Születési helye, éve, hónapja és napja	Anyja neve	Lakóhelye, tartózkodási helye (postai irányítószámmal)	
 	 	 	 	
 Munkahelye neve és címe (postai irányítószámmal)	 Foglalkozása	 Keresete	 Vagyona	
 	 	 	 	
Az elítéltet fogva tartó bv. intézet:	
 Az első fokon eljárt bíróság megnevezése, határozatának kelte és száma:	 
.............................................................................................
20............. évi ...................................................... hó .................. nap
.................................../20................./............... sz.	
 Ha első fokon jogerős, a jogerő napja:	  
20............. évi ...................................................... hó .................. nap	
 A másodfokú
határozatot hozó bíróság megnevezése, határozatának kelte és száma	  
............................................................................................................................
20............. évi ...................................................... hó .................. nap
.................................../20................./............... sz.	
 Ha másodfokon jogerős, a jogerő napja	  
20............. évi ...................................................... hó .................. nap	
 A jogerős határozatot hozó bíróság megnevezése, határozatának kelte és száma	  
 ............................................................................................................................
20............. évi ...................................................... hó .................. nap
.................................../20................./............... sz.	
 A kiszabott szabadságvesztés	 Felfüggesztve	 Nincs felfüggesztve	
 A kiszabott pénzbüntetés  összege: 
................................................................................................................................................. (számmal és betűvel) forint, 
 a napi tétel száma:.................................................................................................................. (számmal és betűvel),
egy napi tétel összege: ......................................................................................................... (számmal és betűvel) forint. 	
 A bíróság a kiszabott pénzbüntetésbe a 
20............ évi ........................................... hó ........... napjától   20............ évi .......................................hó ...........napjáig 
20............ évi ........................................... hó ........... napjától   20............ évi .......................................hó ...........napjáig 
20............ évi ........................................... hó ........... napjától   20............ évi .......................................hó ...........napjáig 
előzetes fogvatartásban töltött időt beszámítani rendelte.	
 A bíróság a kiszabott pénzbüntetésbe a 
20............ évi ........................................... hó ........... napjától   20............ évi ..................................... hó ........... napjáig 
20............ évi ........................................... hó ........... napjától   20............ évi ......................................hó ........... napjáig 
20............ évi ........................................... hó ........... napjától   20............ évi ......................................hó ........... napjáig 
házi őrizetben eltöltött időt beszámította.	
 A bíróság a kiszabott pénzbüntetésbe a ………………………………….. .Járásbíróság .............................../20..../..... 
számú határozatával és a …….…………Törvényszék ……………./20…./… számú határozatával szabálysértési 
eljárásban kiszabott és végrehajtott 
…………………………………………………………………………………………………….. (számmal és betűvel) napi 
szabálysértési elzárást …………………..…………………... (számmal és betűvel) napi tétel pénzbüntetésként. 
 ...........................................................................................................................................................(számmal és betűvel) 
óra közérdekű munkát …………………..……………………….. (számmal és betűvel) napi tétel pénzbüntetésként,
 ...........................................................................................................................................................(számmal és betűvel) 
Ft. összegű pénzbírságot …………………..……………………… (számmal és betűvel) forint pénzbüntetésként 
beszámítani rendelte.	
 A bíróság a kiszabott pénzbüntetésbe az alapügyben eljárt ………………………..……….. .Járásbíróság/Törvényszék, 
mint elsőfokú bíróság.............................../20..../....................... számú határozatával és a …………………………….. 
Törvényszék/Ítélőtábla, mint másodfokú bíróság, .............................../20..../....................... számú határozatával, illetve 
………………. Ítélőtábla/Kúria, mint harmadfokú bíróság  .............................../20..../....................... számú határozatával 
kiszabott és végrehajtott
20............ évi ........................................... hó ........... napjától 20............ évi ............................... hó ........... 
napjáig töltött szabadságvesztést,
20........... évi ........................................... hó ........... napjától 20............ évi ........................................... hó ........... 
napjáig töltött elzárást, 
.................................................................................................................................................... (számmal és betűvel) 
óra közérdekű munkát…………………..…………………………….... (számmal és betűvel) napi tétel pénzbüntetésként,
....................................................................................................................................................... (számmal és betűvel) 
Ft. összegű pénzbüntetést,…………………..…………………………………................... (számmal és betűvel) Ft összegű 
pénzbüntetésként
20........... évi ........................................... hó ........... napjától 20............ évi ............................................ hó ........... 
napjáig töltött javítóintézeti nevelést beszámítani rendelte.	
Az eddig felmerült bűnügyi költségből az elítéltet terheli	 ................................................................................................................ forint	
Az eddig felmerült bűnügyi költségből a magánvádlót/ pótmagánvádlót terheli	 ................................................................................................................. forint	
A pénzbüntetés esetén engedélyezett	 Részletfizetés:20.................-tól ......... havi .................................... forint részlet/hó
Halasztás: 20.........................................-ig	
A bűnügyi költség egyetemlegesen terheli
.............................................................................................................................. Ft erejéig
1. ................................................................................. (......................................... u. ........sz. a.) lakost, 
aki ................................................ napján......................................... .................................... született, 
anyja neve:.................................................................................................................. .............................
2. ................................................................................. (......................................... u. ........sz. a.) lakost, 
aki .................................................. napján ................................................................. ........... született, 
anyja neve: ................................................................................................................... ...........................
3. .................................................................................. (......................................... u. ........sz. a.) lakost, 
aki ................................................. napján ................................................................ ............. született, 
anyja neve: ...........................................................................................................................................
4. .................................................................................. (......................................... u. ........sz. a.) lakost, 
aki................................................... napján ............................................................... ............. született, 
anyja neve: ............................................................................................. ...............................................
5. .................................................................................. (......................................... u. ........sz. a.) lakost, 
aki ..................................................... napján ........................................................................... született, 
anyja neve: ................................................................................................................. .............................
6. .................................................................................. (......................................... u. ........sz. a.) lakost, 
aki .................................................... napján ........................................ ................................... született, 
anyja neve: ................................................................................................................. ...........................	
 Vagyonelkobzás:	
 Zár alá vételt elrendelő bíróság megnevezése:
................................................................................................................................................................ 
határozatának kelte és száma: 20........ évi ...................... hó .......... nap .......... szám.	
 A zár alá vételt foganatosító végrehajtói iroda megnevezése:
................................................................................................................................................................. 
végrehajtói irodai ügyszám:
................................................................................................................................................................	
 A kiszabott rendbírság ................................................................................................................ forint, azaz
....................................................................................................................................................... forint	
 A bíróság a kiszabott rendbírság meg nem fizetése esetén, annak elzárásra átváltoztatása/végrehajtása felől intézkedik.	
 A polgári eljárás során felmerült elővezetési költség:
....................................................................................................................................................... forint,
azaz ........................................................................................................................ ............................... forint. 	
 Elkobzott bűnjel(ek)	 Nyilvántartási szám	 Tárolási hely(ük)	

 	 	 	
 Megsemmisíteni rendelt bűnjel(ek)	 Nyilvántartási szám	 Tárolási hely(ük)