A VÉTELEZÉS 
IDŐPONTJA 	A GÉPJÁRMŰ- KILOMÉTERSZÁMLÁLÓ ÁLLÁSA	A VÉTELEZETT HAJTÓANYAG	VÉTELEZÉST VÉGZŐ 
ALÁÍRÁSA	
		MENNYISÉG
(LITER)	TERHELÉSI BIZONYLAT SZÁMA		

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

ÖSSZESEN: