A kiemelt irat	
keletkeztetője	azonosító száma	irattári tételszáma	tárgya/megnevezése	

				
Kölcsönzés célja: o betekintés, o ügyintézés	
A kiemelést kérő 	A kölcsönző1	
neve2:	aláírása:	neve3:	aláírása:	

				
Szervezeti egység megnevezése:

Az átvevő aláírásával igazolja, hogy az átvette a Pénzügyminisztérium központi irattárából kikért 
és fent megnevezett iratanyagot/iratanyagokat.	
A kiemelést végző	Kölcsönzési határidő:

a kölcsönzéstől számított 30 nap	
neve4:	aláírása: