Az elszámolást és a
 forintosítást megelőzően
<értéknap>	Az elszámolást és a 
forintosítást követően
<értéknap>	
A fogyasztói kölcsönszerződésből eredő nem esedékes tőketartozás összege:	 (devizanem)		
A fogyasztói kölcsönszerződésből eredő lejárt tartozás összege:	(devizanem)		
Gyűjtőszámlahitelből eredő tartozás:	(Ft)		
Az átváltáskor alkalmazott árfolyam:			
Éves kamat (%):			
Kezelési költség <(…)>:			
Kamatperiódus időtartama:			
Az új kamatperiódus kezdő időpontja:			
Törlesztőrészlet összege:	(devizanem)		
A szerződésmódosulást követően fizetendő törlesztőrészlet első esedékessége:			
Kölcsönszerződésének lejárata: