Egyéb adatok:
(Tanúk, balesetért felelős személyek, elhalálozás esetén a hozzátartozó adatai, elhalálozás időpontja, stb.)	

A jegyzőkönyvet készítették: 	Kelt: 	
	
……………………………	……………………………	……………………………	
szolgálati elöljáró 
(munkahelyi vezető)	 munkavédelmi tevékenységet ellátó személy	érdekképviselő	
A sérült a jegyzőkönyvben foglaltakkal	A balesetet minősítő határozatot a sérültnek kiadtam:	
1. Egyetért		
2. Nem ért egyet	……………………………	
    (Az ellenkező véleményt csatolni kell!)	                      a szerv vezetője (parancsnoka)	
		
……………………………		
sérült (hozzátartozó)