1.	Elbocsátott dolgozó neve:
	2.	Születési név:	
3.	Anyja neve:			
4.	Születési hely:	5.	Születési idő:	
6.	Közalkalmazotti jogviszony tartama:**			
7.	Szolgálati idő (nyugdíjba vonulás esedékességének megállapításához):			
8.	Munkakör megnevezése:
	9.	Dolgozó végzettsége:	
10.	Foglalkoztatási viszony kezdete (jogelődnél és az egészségügyi szolgáltatónál):
	11.	Foglalkoztatási viszony megszűnése:	
12.	Munkavégzés alóli mentesítés kezdő időpontja:

	13.	A létszámcsökkentési intézkedés jogalapjának megnevezése:	
14.	Túlórák havi átlagos száma az átlagkereset-
számítás szerinti irányadó időszakban:
	16.	Dolgozó pótlékai:	
15.	Havi átlagos ügyeleti órák száma az átlagkereset-
számítás szerinti irányadó időszakban:

17.	

Létszámcsökkentési
döntéssel összefüggő
kifizetések adatai
(Mt., illetve a
kollektív szerződés
alapján):	Kifizetések	
		megnevezése	hónapok
száma	jogalap	összege
(forintban)	esedékes-
sége	

							

							
		Munkaadókat terhelő járulékok					
		Összesen:					

18.	

Létszámcsökkentési döntéssel összefüggő kifizetések adatai (Kjt. alapján)*:	Kifizetések	
		megnevezése	hónapok
száma	jogalap	összege
(forintban)	esedékes-
sége	
		Felmentési időre jutó kifizetés (33. § alapján)					
		Végkielégítés (37. § alapján az öregségi nyugdíj és korkedvezményes nyugdíj előtt állók külön szabályára [(7) bekezdés] tekintettel):					
		Jubileumi jutalom					
		Szabadság megváltása					
		Korengedményes nyugdíj					
		Munkaadókat terhelő járulékok					
		Összesen:					
19.	Megjegyzések:
						
20.	Átlagkereset (az irányadó időszak adatai alapján) (adatok forintban):	Mt., illetve kollektív szerződés szerint		
		Kjt. szerint***		
21.	A jogosult által megállapított, a foglalkoztatási jogviszony megszüntetéséhez kapcsolódó kifizetések összesen (adatok forintban):	Mt., illetve kollektív szerződés szerint		
		Kjt. szerint*		
22.	Kifizethető támogatás (MÁK tölti ki):