2. Menetrendszerűen közlekedő száll. eszközök esetén osztály, illetve kategória megjelölése:	
3. Szolg. gépjármű engedélyezése esetén ktg. előleg összege (üzemanyag, autópálya, parkolás):	
4. Saját gépjármű engedélyezése esetén:	
- külföldön is érvényes teljes CASCO bizt. kötv. sz.:	
- Gépj. típusa és forg.rsz.:	
- eng. km belföldön:	
- eng. km külföldön:	
- üzemanyag-, parkolási ktg., autópályadíj:	
X. A kiutazó csoport részére utólagos elszámolású egyéb költségelőlegek:	
megnevezés (célja):	összege és a valuta neme:	
Utólagos elszámolásra személyi ktg. (telefon, fax, belépő), helyi közlekedési ktg. (vonat, taxi, metró) egyéb ktg.:	
 	
VIP váró, Kormányváró, ajándék, Részvételi díj, Regisztrációs díj, Konferencia díj (a szükséges igényt aláhúzással kell megjelölni a nemzetközi együttműködéssel összefüggő egyes protokolláris és vendéglátási kérdésekről 11/2002. (HK 7.) HM utasítás alapján)i	
 	
összege: ..............................................* stb.:	
 	
Megjegyzés: ............................................................. ...........................................................................	
 	
Egyéb: az útijelentés ...................................-n felterjesztésre kerül.	
 	 	
..................., 200..... év ................................ hó ......... nap		
(végrehajtó szerv vezető aláírása)	
Ellenjegyző:	
 	 	
..................., 200..... év ................................ hó ......... nap		
(programfelelős szerv vezető aláírása, megnevezése)	
HÁTOLDAL	
 	
Készült: 2 példányban 
Egy példány: 2 lap 
Itsz: 
Készítette:	
Kapják:	1. sz. pld. Koordináló szerv megnevezése 
2. sz. pld. Irattár	
Sokszorosítva: .......................... példányban 
Egy példány ............................. lap	
Kapják: (Telefaxon továbbítandó) 
1. sz. soksz. pld.		
	HM PNRI Utaztatás és Útlevél Részleg 
2. sz. soksz. pld. 1. sz. TPSZI Nemzetközi Osztály Deviza osztály