1. Javítás:		 2. Eredeti dátum:									
 3. Eredeti szakrendelő:										 4. Eredeti naplósorszám:									
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 5. Naplósorszám:									  6. Rendelő neve:	
 7. Rendelő azonosítója:										8. Beküldő munkahely neve*:	
 9/a. Beutaló orvos  munka-
 helyének azonosítója:										10. Térítési kategória:
Részleges térítési díj:	  	
 9/b. Beutaló orvos kódja:										
 9/c. Beutalást megalapozó ellátást igazoló
 adat:										
 9/d. Beutaló kelte:	
 11. Ellátást végző orvos kódja:	  	  	  	  	  	12. Érvényes biztosítás országa vagy a páciens állampolgársága:	  	  	  	
 13. Személyazonosító jel:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	14. Személyazonosító típusa:	  	
 15. Beteg neve:	16. Születési dátum:	  	  	  	  	  	  	  	  	
 17. Anyja neve**:	
 18. A beteg leánykori neve**:	
 19. Lakcím**:						
 20. Kezelés ideje:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	21. Beteg neme:		22. Ellátás típusa:		
 23. Továbbküldés:	  	24. Baleset minősítése**:
			25. E-adatlap kitöltés		
26. DIAGNÓZISOK**	Kód	
 – 1						
 – 2						
 – 3						
 – 4						
 – 5						
27. BEAVATKOZÁSOK	Kód	Me	
 – 1								
 – 2								
 – 3								
 – 4								
 – 5								
 – 6								
 27/a. Beavatkozások jellege	
 28. Laboratóriumi vizsgálat kérés:		
 29. Képalkotó vizsgálat kérés*:	  	  30. CT-MRI-PET vizsgálat kérés*:		
 31. Fizioterápiás ellátásra utalás*:	  	  32. Útiköltség*:		
 33. Keresőképesség elbírálása*:	  	  34. Felírt gyógyászati segédeszköz vények száma**:			
 35. Felírt vények száma**:	  	  	  36. Felírt gyógyászati ellátás (gyógyfürdő) vények száma**:			
 37. 				
 38. 				
 39.