IV. Kérelem indokai	
41. Milyen indokból kérelmezi tartózkodása engedélyezését?	
o  Magyar nyelv megőrzése, ápolása	
o Kulturális, nemzeti önazonosság megőrzése	
o  Államilag elismert közép- vagy felsőfokú oktatásban való részvételen kívüli oktatás, illetve tanulmányokkal összefüggő ismeretek gyarapítása	
 o Családi kapcsolatok erősítése	
42. A kérelmezőt fogadó családtag/egyéb személy	
 családi neve: ____	 utóneve: ____	
 születési családi név: ____	 születési utónév: ____	
 születési idő:	 ____ év ____ hó ____ nap	
  születési hely (település):  ____ ország: ____	
 családi kapcsolat:	
 o szülő o házastárs o szülő oházastársa o gyámolt  gyermek vagy távolabbi leszármazó, illetve ennek házastárs a
  o egyéb	
43. személyi igazolványának/tartózkodási engedélyének száma: ____	
 tartózkodás jogcíme, ha nem magyar állampolgár
 o tartózkodási engedély o bevándorlási engedély o letelepedési engedély o ideiglenes letelepedési engedély o nemzeti letelepedési engedély o EK letelepedési engedély o menekültként elismert	
	
 V. Beutazásának és magyarországi tartózkodásának ideje	
51. Magyarországra érkezésének várható időpontja:	 ____ év ____ hónap ____nap	
52. Magyarországi tartózkodásának tervezett időtartama:	 ____ nap		
53. A vízummal hányszor kíván Magyarországra beutazni	o Egyszer	 o Többször	

 VI. Korábbi magyarországi tartózkodásának adatai	
 61. Tartózkodott-e korábban 3 hónapot meghaladóan Magyarországon?	   Igen	   Nem	
 62. Ha igen, akkor itt-tartózkodásának kezdete:	 ____ év	 ____ hónap	____ nap	
 63. Itt-tartózkodásának vége:	 ____ év	 ____ hónap	____ nap	
 64. Kiadott vízumának nyomdai sorozatszáma:	 ____-____	
	
 VII. Magyarországi tartózkodásának helye	
 Irányítószám:	 ____	 	
 Település:	 ____	 Kerület: ____	
 Közterület neve:	 ____	
 Közterület jellege (út, utca, tér stb.):	 ____	
 Házszám:	 ____	 	
 Épület: ____	 Lépcsőház: ____	 Emelet: ____	 Ajtó: ____	
	
 VIII. Utazásra vonatkozó adatok	
 81. Az utazáshoz igénybe venni kívánt közlekedési eszköz:	
  Repülőgép	  Gépkocsi	  Vonat	  Busz	  Hajó	
  Egyéb, éspedig	 ____	 	 	
 82. Menetjegyének sorszáma, illetve ha repülőgéppel utazik és menetjeggyel még nem rendelkezik, helyfoglalásának sorszáma: ______________________________	
 83. Menetjegyének érvényessége:	____ év	 ____ hónap	 ____ nap	 	
 84. Ha gépkocsival utazik, annak forgalmi rendszáma: ____	
 IX. A kérelmező személyével kapcsolatos egyéb adatok	
 91. Volt-e korábban büntetve?	  Igen	  Nem	
 92. Ha volt büntetve, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, milyen büntetést róttak ki: 
. ____....................................................................................................................................................................... 
.............................................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................. 
..............................................................................................................................................................................	
93. Volt-e korábban elutasított vízumkérelme?	  Igen	  Nem	
94. Kiutasították-e korábban Magyarországról?	  Igen	  Nem	
95. Ha kiutasították, mikor?	 ____ év	 ____ hónap	 ____ nap	 	
196. Tudomása szerint szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertőző betegségekben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit?
  oIgen                                                                                              o Nem 
 	
 97. Ha a fenti megbetegedésekben szenved, fertőzőképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelező és rendszeres egészségügyi ellátásban? ____

98. Ha tartózkodási jogosultsága megszűnik, melyik országba utazik tovább?

Ország: ____
	
 Kijelentem, hogy az előzőekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását vonja maga után. 
Tudomásul veszem továbbá, hogy a magyar hatóság a határátlépéskor a magyarországi beutazás és tartózkodás - előttem ismertetett - feltételeit ismételten ellenőrzi, és azok hiánya esetén a beutazást megtagadhatja.	
 	 	
 Kelt: ____	 .................................................................	
 	 aláírás	
A hatóság tölti ki!	
 A kérelem teljesítése esetén	
 	
 Vízumbélyeg betűjele és sorszáma: 	 _-_______	  	
 Vízum kiállításának dátuma:	 ____ év __ hónap __ nap			 	
 Beutazások száma:	 __	 	 	 	
 Vízumba foglalt tartózkodási idő:	 ___ nap	 	 	 	
 Vízum érvényessége:	 ____ év __ hónap __ nap	 	 	 	
 Megjegyzés: