1. Terhelt személyazonosító adatai:	
1.1. Személyi azonosító: o o o o o o o o o o o 	
1.2. Családi és utónév:	
..................................................................................................................................................................................	
1.3. Születési családi és utónév:	
..................................................................................................................................................................................	
1.4. Előző születési családi és utónév:	
..................................................................................................................................................................................	
1.5. Születési hely: .............................................................................................................. idő: o o o o  év o o  hó o o  nap.	
1.6. Anyja születési családi és utóneve:	
 ..................................................................................................................................................................................	
1.7. Anyja előző születési családi és utóneve:	
..................................................................................................................................................................................	
1.8. Neme: o  férfi o  nő	
1.9. Állampolgárság: ............................................	
1.10. Előző állampolgárság: ..................................	
1.11. Lakcím:	
..................................................................................................................................................................................	
1.12. Előző lakcím:	
..................................................................................................................................................................................	
	
2. A terhelt érvényes úti okmánnyal rendelkezik (kitöltése kötelező):	 o  IGEN   o  NEM	
 	
3. A büntetőeljárás adatai	
3.1. Az elrendelő határozat szerinti bűncselekmény adatai:	
	Kód és megnevezés	Btk. szerinti 
minősítés	Rendbeliség	Elkövetési hely	Elkövetési idő	 	
	o o o o o o o o o o o o o o o o o o 	 	 	 	 	 	
	o o o o o o o o o o o o o o o o o o 	 	 	 	 	 	
	o o o o o o o o o o o o o o o o o o 	 	 	 	 	 	
	
3.2. Büntetőeljárást indító szerv megnevezése: ..................................................................
 ügyiratszáma: ....................................	
 	
4. A kényszerintézkedés elrendelésének adatai:	
4.1. Az elrendelő bíróság megnevezése: ..............................................................................................................................................	
4.2. Határozatának száma: ...................................................................... és kelte:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
4.3. A kényszerintézkedés határozatban megállapított lejáratának napja:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
4.4. Az elrendelt kényszerintézkedés típusa:	 	
o  LETARTÓZTATÁS	o  BŰNÜGYI FELÜGYELET	 	
o  TÁVOLTARTÁS 	o  ELŐZETES KÉNYSZERGYÓGYKEZELÉS		

4.5. Óvadék letételére került sor:	
o 
		
4.6. A bűnügyi felügyelet keretében a büntetőeljárásról szóló 2017. évi XC. törvény (a továbbiakban: Be.) 281. §-a alapján meghatározott magatartási szabály 
4.6.1. A bíróság előírta, hogy a terhelt a számára meghatározott területet, lakást, egyéb helyiséget, intézményt vagy ahhoz tartozó bekerített helyet engedély nélkül ne hagyja el. [Be. 281. § (2) bekezdés a) pont] 
4.6.2. A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott jellegű nyilvános helyeket, nyilvános rendezvényeket vagy meghatározott közterületeket ne látogasson. [Be. 281. § (2) bekezdés b) pont]
4.6.3. A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott időközönként és módon a rendőrség általános rendőrségi feladatok ellátására létrehozott szervénél jelentkezzen. [Be. 281. § (2) bekezdés c) pont] 
4.6.4. A bíróság a bűnügyi felügyelettel elérni kívánt célt biztosító további magatartási szabályt is előírt.
[Be. 281. § (3) bekezdés] 	

o 

o 

o 

o 	
	
5. A kényszerintézkedés meghosszabbításának vagy fenntartásának adatai:	
5.1.1. A bíróság megnevezése: ...........................................................................................................................................................	
5.1.2. határozatának száma: ...................................................................... és kelte:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
5.1.3. A kényszerintézkedés határozatban megállapított lejáratának napja:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
5.2. A meghosszabbított vagy fenntartott kényszerintézkedés adatai:	 	
5.2.1. A bíróság megnevezése: .........................................................................................................................................	
5.2.2. határozatának száma: .................................................................. és kelte:	 o o o o  év o o  hó o o  nap.	
5.3. A kényszerintézkedés típusa:	
o  LETARTÓZTATÁS	 o  BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o  TÁVOLTARTÁS 	 o  ELŐZETES KÉNYSZERGYÓGYKEZELÉS		

5.4. A bűnügyi felügyelet keretében a Be. 281. §-a alapján meghatározott magatartási szabály 
5.4.1. A bíróság előírta, hogy a terhelt a számára meghatározott területet, lakást, egyéb helyiséget, intézményt vagy ahhoz tartozó bekerített helyet engedély nélkül ne hagyja el. [Be. 281. § (2) bekezdés a) pont] 
5.4.2. A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott jellegű nyilvános helyeket, nyilvános rendezvényeket vagy meghatározott közterületeket ne látogasson. [Be. 281. § (2) bekezdés b) pont]
5.4.3. A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott időközönként és módon a rendőrség általános rendőrségi feladatok ellátására létrehozott szervénél jelentkezzen. [Be. 281. § (2) bekezdés c) pont] 
5.4.4. A bíróság a bűnügyi felügyelettel elérni kívánt célt biztosító további magatartási szabályt is előírt.
[Be. 281. § (3) bekezdés]	 

o 

o 

o 

o 	
	 	 	
6. A kényszerintézkedés megszüntetésének adatai:	
6.1.1. A megszüntető szerv kódja és megnevezése: o o o o o o o 	 	
...................................................................................................................................................................................................	
6.1.2. határozatának száma: .......................................................................... és kelte:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
6.1.3. A kényszerintézkedés megszüntetésének napja:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
6.2. A megszüntetett kényszerintézkedés adatai:	
6.2.1. A bíróság megnevezése: .......................................................................................................................................................	
6.2.2. határozatának száma: ............................................................... és kelte:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
6.2.3. A kényszerintézkedés típusa:	 	
o  LETARTÓZTATÁS	 o  BŰNÜGYI FELÜGYELET	 	
o  TÁVOLTARTÁS	 o  ELŐZETES KÉNYSZERGYÓGYKEZELÉS	 	
 	 	 	
7. Korábbi kényszerintézkedés megszüntetésének és újabb kényszerintézkedés elrendelésének együttes alkalmazása:	
7.1. Az újabb kényszerintézkedés elrendelésének adatai:	
7.1.1. Az elrendelő bíróság megnevezése: .....................................................................................................................................	
7.1.2. határozatának száma: ........................................................................ és kelte:	 o o o o  év o o  hó o o  nap.	
7.1.3. A kényszerintézkedés határozatban megállapított lejáratának napja:	 o o o o  év o o  hó o o  nap.	
7.1.4. Az elrendelt kényszerintézkedés típusa:	 	
o  LETARTÓZTATÁS	 o  BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o  TÁVOLTARTÁS
7.1.5. Óvadék letételére került sor:
7.1.6. Óvadék letevője elveszítette a jogát az óvadék összegére:
	 o  ELŐZETES KÉNYSZERGYÓGYKEZELÉS
o 

o 

	
7.1.7. A bűnügyi felügyelet keretében a Be. 281. §-a alapján meghatározott magatartási szabály 
7.1.7.1. A bíróság előírta, hogy a terhelt a számára meghatározott területet, lakást, egyéb helyiséget, intézményt vagy ahhoz tartozó bekerített helyet engedély nélkül ne hagyja el. [Be. 281. § (2) bekezdés a) pont] 
7.1.7.2.  A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott jellegű nyilvános helyeket, nyilvános rendezvényeket vagy meghatározott közterületeket ne látogasson. [Be. 281. § (2) bekezdés b) pont] 
7.1.7.3. A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott időközönként és módon a rendőrség általános rendőrségi feladatok ellátására létrehozott szervénél jelentkezzen. [Be. 281. § (2) bekezdés c) pont] 
7.1.7.4.  A bíróság a bűnügyi felügyelettel elérni kívánt célt biztosító további magatartási szabályt is előírt.
[Be. 281. § (3) bekezdés]

o 

o 

o 

o 	
7.2. A megszüntetett kényszerintézkedés adatai:	
7.2.1. Az elrendelő bíróság megnevezése: ..................................................................................................................................	
7.2.2. határozatának száma: ......................................................................... és kelte:	o o o o  év o o  hó o o  nap.	
7.2.3. A megszüntetett kényszerintézkedés típusa:	 	
o  LETARTÓZTATÁS	o  BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o  TÁVOLTARTÁS 	o  ELŐZETES KÉNYSZERGYÓGYKEZELÉS		

7.2.4. Óvadék letételére került sor:
7.2.5. Óvadék letevője elveszítette a jogát az óvadék összegére:	
o 

o  		
			
7.2.6. A bűnügyi felügyelet keretében a Be. 281. §-a alapján meghatározott magatartási szabály 
7.2.6.1. A bíróság előírta, hogy a terhelt a számára meghatározott területet, lakást, egyéb helyiséget, intézményt vagy ahhoz tartozó bekerített helyet engedély nélkül ne hagyja el. [Be. 281. § (2) bekezdés a) pont] 
7.2.6.2.  A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott jellegű nyilvános helyeket, nyilvános rendezvényeket vagy meghatározott közterületeket ne látogasson. [Be. 281. § (2) bekezdés b) pont] 
7.2.6.3. A bíróság előírta, hogy a terhelt meghatározott időközönként és módon a rendőrség általános rendőrségi feladatok ellátására létrehozott szervénél jelentkezzen. [Be. 281. § (2) bekezdés c) pont] 
7.2.6.4.  A bíróság a bűnügyi felügyelettel elérni kívánt célt biztosító további magatartási szabályt is előírt.
[Be. 281. § (3) bekezdés]	

o 

o 

o 

o 	
Kelt: ................................, ........... év .......... hó ........ nap	
		P. H.	
........................................................ 
Az eljáró szerv képviselője