Jogszerző időként beszámítható időtartamok**	
A foglalkoztató szerv megnevezése	A beszámítás alapjául szolgáló okirat	A jogviszony megszűnésének módja	A jogviszony	A jogviszony időtartama naptári napokban számítva	
			kezdete	vége		
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
Kedvezményesen beszámított szolgálati idő	
A foglalkoztató szerv megnevezése	A beszámítás alapjául szolgáló okirat	A kedvezményezett időtartam	A kedvezményesen számított időtartam napokban	Kedvezményes szorzó mértéke	Beszámít-ható napok száma	
		kezdete	vége				
7.								
8.								
9.								
A különböző járandóságok és jogosultságok elismeréséhez beszámított időtartamok  
20… év …………..… hó …... napig	

A jogosultság megnevezése	A beszámított szolgálati idők sorszámai	A beszámított szolgálati idő együttes tartama	A jogosultság szempontjából 
elismert kezdő időpont	
		napokban 	Években és napokban		
Szolgálati nyugdíj					
Nyugdíj mértéke					
Jubileumi jutalom