Kérelem elbírálásának adatai	
Kérelem elbírálásának azonosítója (NEAK adja ki: tárgyév + sorszám):	
A külföldi ellátás típusa a kérelem szerint:	
A beteg neve:	
Lakcíme: irányítószám:
postai cím:	
TAJ azonosító:	
EU-Kártya azonosító:	
Beutaló munkahely kódja:
                    megnevezése:	
Kezelőorvos kódja:
neve:	
Beutaló azonosító (a szolgáltatónál tárgyév + sorszám):	
Beutaló kiállításának időpontja:	
KÉRELMEZETT KÜLFÖLDI ELLÁTÁS SZAKMAI ADATAI	
Nemzetközi ellátást indokló fő diagnózis:	
Kérelemben feltüntetett beavatkozások:  
OENO kód (1)
megnevezés
mennyiség	
OENO kód (2)
megnevezés
mennyiség	
OENO kód (3)
megnevezés
mennyiség	
OENO kód (4)
megnevezés
mennyiség	
	
Ellátás külföldi igénybevételének indoka a kérelem szerint:	
Az ellátás engedélyezéseként lefolytatott eljárás eredménye tényezőnként (10 hely)	
Értékelés 1	
Értékelés 2	
Értékelés 3	

	

Engedélyezési eljárás eredménye:	
Döntés szöveges kiegészítése: