NÉV	Aláírás
a szavazás megkezdésekor	Aláírás
a szavazás befejezésekor	Aláírás
a jegyzőkönyv átvételéről	
…………………
elnök			–	
…………………
elnökhelyettes			–	
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………
jegyzőkönyvvezető			–