1. Terhelt személyazonosító adatai: 	
 1.1. Személyi azonosító: ccccccccccc	
 1.2. Családi és utónév:	
 ..............................................................................................................................................................	
 1.3. Születési családi és utónév:	
...............................................................................................................................................................	
 1.4. Előző születési családi és utónév:	
 ..............................................................................................................................................................	
 1.5. Születési hely: .............................................................................. idő: cccc év cc hó cc nap
	
 1.6. Anyja születési családi és utóneve:	
 ..............................................................................................................................................................	
 1.7. Anyja előző születési családi és utóneve:	
 ..............................................................................................................................................................	
 1.8. Neme: c férfi c nő         
1.9. Állampolgárság: .............................................
1.10. Előző állampolgárság: ..................................
	
 1.11. Lakcím:	
...............................................................................................................................................................	
 1.12. Előző lakcím:	
 ..............................................................................................................................................................	
	
2. A terhelt érvényes úti okmánnyal rendelkezik (kitöltése kötelező):	c IGEN  c NEM	
 3. A határozat és az eljáró szerv adatai:
3.1. A külföldi vagy a tagállami ítélet jogerőre emelkedésének napja: cccc év cc hó ccnap.
3.2. Külföldi bíróság(ok) adatai:
megnevezése:
..............................................................................................................................................................
határozatának száma: ......................................................................... kelte: cccc év cc hó cc nap.
megnevezése:
...............................................................................................................................................................
határozatának száma: ......................................................................... kelte: cccc év cc hó cc nap.
megnevezése:
...............................................................................................................................................................
határozatának száma: ......................................................................... kelte: cccc év cc hó cc nap.	
 3.3. Az elismerés vagy a megfeleltetés során elsőfokon eljárt bíróság megnevezése:
határozatának száma: ......................................................................... kelte: cccc év cc hó cc nap.	
 3.4. Az elismerés vagy a megfeleltetés során másodfokon eljárt bíróság megnevezése:
határozatának száma: ......................................................................... kelte: cccc év cc hó cc nap.
jogerőre emelkedésének napja: cccc év cc hó cc nap.	
 3.5. A terhelt fiatalkorú c igen c nem (kitöltése kötelező) 	
 	
 4. Bűncselekményi adatok:	
 	 Megnevezés	 Btk. szerinti
minősítés	 Rb.	 Az elkövetés helye és
ideje	 Elkövetői és
elkövetési alakzat	 Bűn-
szerv.	 	
 	 	 	 	 .................../..................	 ................../...................	 c	 	
 	 	 	 	 ................../...................	 ................../...................	 c	 	

 5. Szankció adatai:	
 5.1. BÜNTETÉS VAGY INTÉZKEDÉS	
 	 Neme	 Mértéke/Értéke/Tartama/Kitöltésének időpontja 	 Vh. fokozata	 Közérdekű munkavégzés jellege / Foglalkozás vagy tevékenység / Járműkategória / Sportrendezvény vagy sportlétesítmény megnevezése / Kitiltás helye / Pártfogó felügyelet magatartási szabályai	 	

 	 	 	 	 	 	
 5.2. SZABADSÁGVESZTÉS VÉGREHAJTÁSÁNAK FELFÜGGESZTÉSE	
 5.2.1. Vh. felfüggesztve ......... évre	
 	
 5.3. KÖZÜGYEKTŐL ELTILTÁS	
	
 	 Tartama	 	

 5.4. BÜNTETÉS VAGY INTÉZKEDÉS MELLETT ALKALMAZOTT INTÉZKEDÉS	
 	 Neme	 Mértéke/Értéke/Tartama	 	

 	 	 	 	
 	
 6. A szabadságvesztés végrehajtásába beszámított idő (kitöltése kötelező): cccc év cc hó cc nap:	
	
 7. A terhelt ideiglenes végrehajtási letartóztatást töltött az ítélet elismerésekor vagy megfeleltetésekor, amely az elismeréssel vagy a megfeleltetéssel egyidejűleg megszűnik: c IGEN c NEM	

7.1. A korábban elrendelt ideiglenes végrehajtási letartóztatást elrendelő bíróság megnevezése: ............................................................................................................................................................	
 7.2. határozatának száma: ...................................................................... és kelte:	
cccc év cc hó cc nap.	

 8. Külföldi bíróság által kiszabott szabadságvesztéssel vagy szabadságelvonással járó intézkedéssel és annak végrehajtásával kapcsolatos adatok	
 	
 8.1. Külföldi bíróság által kiszabott szankció	
 	 Neme	 Mértéke/Értéke/Tartama	 	

 	 	 	 	
 	 	 	 	
 8.2. SZABADSÁGVESZTÉS VÉGREHAJTÁSÁNAK FELFÜGGESZTÉSE	
 8.2.1. Vh. felfüggesztve ......... évre	
 8.2.2. Részben felfüggesztve: ..........évre, végrehajtandó tartam: cccc év cc hó cc nap	
 8.2.3 Felfüggesztés leteltének időpontja: cccc év cc hó cc nap	
 	
 8.3. Külföldön történt büntetés-végrehajtási adatok:	
 8.3.1 Foganatba vétel napja: cccc év cc hó cc nap	
 8.3.2. Feltételes szabadságra bocsátás napja: cccc év cc hó cc nap, leteltének napja: cccc év cc hó cc nap	
 8.3.3. Kitöltés időpontja: cccc év cc hó cc nap	
 	
 8.4 Felfüggesztett szabadságvesztés végrehajtásának elrendelése esetén a felfüggesztett büntetést jogerősen kiszabó bíróság megnevezése:	
 .......................................................................................................................................................	
 határozatának száma: ......................................................... jogerőre emelkedésének napja: cccc év cc hó cc nap.	
8.5. A mentesítésre vonatkozó adatok:
8.5.1. A mentesítés várható időpontja: cccc év cc hó cc nap
8.5.2. A mentesítés időpontja nem állapítható meg c	
		
 9. Az ítélettel kapcsolatos egyéb eljárási cselekmények:

		
 Kelt: ................................, ........... év .......... hó ........ nap.	

P. H.	
                                                                             ........................................................
                                                                            Az eljáró szerv képviselője	
	
Bűnügyi nyilvántartó szerv bejegyzései:	
		c Hatályon kívül helyezve:
........................................................................		
		Egyéb:
........................................................................		
	Közügyek gyakorlásától eltiltás lejár: 			
	Mentesítés várható időpontja:			
				
	Büntetés nyilvántartási ideje:			
	Közügyektől eltiltás nyilvántartási ideje: 			
	Intézkedés nyilvántartási ideje: