A költségvetési támogatási kérelemben megjelölt projekt címe:

I.

A KÖLTSÉGVETÉSI TÁMOGATÁSI KÉRELEM BENYÚJTÓJÁNAK ADATAI*
	
1. A költségvetési támogatási kérelem benyújtójának megnevezése/cégneve:

2. A költségvetési támogatási kérelem benyújtójának címe/székhelye:

II.

A KÖLTSÉGVETÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ (A TOVÁBBIAKBAN: IGÉNYLŐ) ADATAI
	
1. Az igénylő megnevezése/cégneve:

2. Az igénylő címe/székhelye:

3. Az igénylő képviselőjének adatai:

A) Neve: 	

B) Beosztása: 	
	
4. Az igénylő értesítési címe [elektronikus, postai, telefon- és faxszám – kérjük, hogy a ténylegesen elérhetőségét biztosító adato(ka)t adja meg]:

	
5. Az igénylő működési formája:

A) Az igénylő nyilvántartásba vételét elrendelő szerv megnevezése:

B) A nyilvántartásba vételét igazoló okirat száma, kelte:

C) A nyilvántartási száma:

D) Az igénylő jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egység:

Igen                     Nem
o                         o	
6. Az igénylő adóazonosító száma:
	
7. Az igénylő pénzforgalmi számlaszámára vonatkozó adatok:

A) A pénzforgalmi számlaszám, devizaneme és nemzetközi azonosítója (IBAN):

B) A számlavezető pénzforgalmi szolgáltató neve, székhelye és nemzetközi azonosítója (SWIFT):

8. Amennyiben az igénylő civil szervezet vagy közalapítvány, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat:

A) A szervezet típusa és formája**:

B) A szervezet bírósági nyilvántartás szerinti, hatályos létesítő okiratának kelte:

C) Amennyiben a szervezet közhasznú jogállással bír, a közhasznú jogállás megszerzésének időpontja:

D) A szervezet – létesítő okirat szerinti – célja:

E) Alapítvány esetében a vagyonfelhasználás módja:

9. Részesült-e korábban a Külgazdasági és Külügyminisztérium vagy jogelődje által nyújtott költségvetési támogatásban?

Igen                     Nem
o                         o

Ha igen, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat:	
	KKM/jogelőd
szervezeti egység
(előirányzat megnevezése)	Év	Projekt megnevezése	Pályázott összeg (Ft)	Elnyert költségvetési
támogatási összeg
(Ft)		
				nettó	bruttó	nettó	bruttó		

									

III.

A PROJEKTRE VONATKOZÓ ADATOK
	
1. Reláció (a projekt helyszíne):
	
2. A projekt célterülete, a projekt típusa:
	
3. A projekt megkezdésének és befejezésének tervezett időpontja (év/hó/nap – év/hó/nap):
	
4. A projekt rövid ismertetése magyar és angol nyelven (legfeljebb 2500-2500 karakter):
	
5. Az igényelt költségvetési támogatás összege (Ft):

A) Saját forrás összege (Ft):

B) Egyéb támogatás (a forrás megnevezése és összeg) (Ft):

C) A projekt teljes összege (= igényelt összeg + saját forrás + egyéb támogatás) (Ft):

6. Előleget igényel-e?

Igen                     Nem
o                         o

Amennyiben igényel előleget, kérjük, hogy adja meg annak indoklását és a költségvetési támogatáshoz viszonyított mértékét (%), valamint összegét (Ft):

	
7. Kíván-e több részletben elszámolni, a részteljesítés lehetőségével élni?

Igen                     Nem
o                         o

Amennyiben igen, milyen ütemezésben kíván élni a részteljesítés lehetőségével? [Kérjük, hogy jelölje meg a részbeszámoló(k) tervezett benyújtásának időpontját (időpontjait) és a lehívni kívánt részösszege(ke)t.]

	
8. A megpályázott projekt vonatkozásában nyújtott-e be más pályázatot?

Igen                     Nem
o                         o

Ha igen, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat:
	
	Pályázatot kiíró szervezet	Év	Projekt megnevezése	Pályázott összeg (Ft)		
				nettó	bruttó