Kérelmet átvevő hatóság:

 	Gépi ügyszám:     ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç	

	 	 	 	
   Okmány kiadás kezdeményezés dátuma:
............ év ............ hó ........... nap	 	 Arcfénykép	 	
Az adatlap célja:

o Tartózkodási engedély kiállítása 

o Tartózkodási engedély meghosszabbítása 

						
	 	 	 	
Az okmány átvételének helye:
   o A kérelmező az okmányt a kiállító hatóságnál veszi át.                  
  o A kérelmező az okmány postai úton történő megküldését kéri. 	 			

    	 	[Az ügyfél saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni!	 	
Telefonszám: _______________________________
E-mail cím:_________________________________	 		 	

   A kezdeményezés oka: 
o Hontalankénti elismerés miatt
o a menekültügyi hatóságtól menekültkénti elismerését kérte, vagy ideiglenes vagy kiegészítő védelmet kért
o Bíróság indítványára
foglalkoztatási körülmények miatt	 o Befogadotti elismerés visszaküldési, visszairányítási tilalom fennállása miatt
o Gyámhatóság kezdeményezésére
o  Bűnüldözési vagy nemzetbiztonsági érdekből
o Kiutasítás és beutazási és tartózkodási tilalom visszavonása esetén