A nyilvántartásba vétel időpontja (az az időpont, amikor a gyermek bekerült a gyermekvédelem rendszerébe):	
 A személyes gondoskodás formája:	 dátuma:	
 gyermekjóléti szolgáltatás	 	
 gyermekek átmeneti gondozása	 	
 gyermekvédelmi szakellátás	 	
 	 	
 A gyermek személyi adatai	
 Név:	 Névváltozás (a gondozási folyamat során) – dátummal:	
 Születési hely, idő:	 Anyja születési neve:	
 A gyermek neme: fiú lány	 Állampolgársága:	
 Bejelentett lakóhely:	 Változás1:	
 	 Változás2:	
 Bejelentett tartózkodási hely55	 Változás1:	
 	 Változás2: 	
 Tényleges tartózkodási hely:
(gondozási hely)	 Változás1:	
	 Változás2:	
 Törzsszám (szakellátásban):	 Törzsszám változás:	
 Beszélt nyelve:	 Van-e szüksége tolmácsra? 
  igen – milyenre: 
  nem