A(z)		forgalmi rendszámú szolgálati járművet az alábbiak alapján átadtam, illetve átvettem:	
	
Átadás – szolgálati jármű leállításának – időpontja: 20      .		hó	nap.	
	
Kilométeróra állása:	Üzemanyagkártya száma:	
		
Menetlevél száma:	Forgalmi engedély száma:	
	
Üzemanyag mennyisége:	4/4	3/4	2/4	1/4	0		
	
Tartozékok: elsősegélykészlet (mentődoboz), elakadást jelző, járműemelő, kerékanyakulcs, izzó készlet, pótkerék, műsorszóró rádió, EDR rádió, tűzoltó készülék, szőnyeg garnitúra, csomagtér tálca, szerszámok, hólánc	
	
Egyéb tartozék:……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	
Hiányosság: ………………………………………………………………………………………………………………………...	
	
Sérülések, hiányosságok: 
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

	
	
		Átvétel időpontja:
20    .          hó         nap		
			
……………………………………….
átadó
(olvasható aláírás)	……………………………………….
átvevő
(olvasható aláírás)