Tárgyév:	………… év	
S.sz.	Hónap	Befizetés időpontja	Megfizetett albérleti díj összege
(Ft/hó)	Minisztériumtól kapott támogatás összege 
(Ft/hó)	
1.	január				
2.	február				
3.	március				
4.	április				
5.	május				
6.	június				
7.	július				
8.	augusztus				
9.	szeptember				
10.	október				
11.	november				
12.	december				
Tárgyév összesen: