ROBBANÓANYAGOK KÖZÖSSÉGEN BELÜLI SZÁLLÍTÁSA
(a lőszerek kivételével)
(az 1993/15/EGK irányelv 9. cikke)	
1. Az engedély jellege		
A lejárat időpontja*:		
c Egyszeri szállítás [9. cikk (5) bekezdés]	c	Többszöri szállítás – meghatározott időtartam 
[9. cikk (6) bekezdés]	
		
2. Az érintett szereplők adatai		
2.1. Címzett kérelmező*	2.2. Szállító	
Név:

Cím (ügyintézési hely):

Telefon:

Fax:

E-mail:

Aláírás:	Név:

Cím (ügyintézési hely):

Telefon:

Fax:

E-mail:	
2.3. Fuvarozó(k)			
Név:

Cím (ügyintézési hely):

Telefon:

Fax:

E-mail:	Név:

Cím (ügyintézési hely):

Telefon:

Fax:

E-mail:	Név:

Cím (ügyintézési hely):

Telefon:

Fax:

E-mail:	
			
3. A robbanóanyagok részletes leírása			
UN-szám*	Osztály/
alosztály	Kereskedelmi név*	CE-jelölés
(Igen/Nem)	Gyár
címe	Mennyiség*	Egyéb
információk	

							
		
4. Szállítási adatok		
4.1. Hely és idő:		
Indulás helye:	Indulás időpontja:	
Szállítás helye:	Várható érkezési időpont:	
4.2. Az útvonal általános ismertetése:		
Tagállam	Belépési hely	Kilépési hely	Szállítóeszköz	

				

				
				
5. A tranzittagállamok hatóságainak engedélyei, beleértve a biztonsági azonosítást is (pl. pecsét)				
SZÁRMAZÁSI ORSZÁG	ENGEDÉLY IDŐPONTJA	ENGEDÉLY SZÁMA	LEJÁRAT IDŐPONTJA		
					
TRANZITORSZÁGOK	ENGEDÉLY IDŐPONTJA	ENGEDÉLY SZÁMA	LEJÁRAT IDOPONTJA		

					

6. A címzett tagállam hatóságának engedélye (beleértve a biztonsági azonosítást is)					
Dátum:

Az aláíró hatóságnál betöltött pozíció:

......................................................................
(aláírás)