Az elítélt családi és utóneve		
Születési helye	város 
község	
Születési ideje	................. év ........................................................ hó .............. nap	
Anyjának születési, családi és utóneve		
Lakóhelye 
(postai irányítószámmal)	.........................................................................................................
város
.........................................................................................................
község
........ kerület ............................................ utca ..................... szám	
Foglalkozása		
Az ügyben eljárt bíróság megnevezése, határozatának kelte és száma

jogerő napja	Első fokú ............................................................................................................ 
............................ évi ...................................... hó .............. nap 
................................................../20.................../.............. szám	
	Másodfokú
............................................................................................................ 
............................ évi ...................................... hó .............. nap
.................................................../20.................../...............szám	
	Harmadfokú
............................................................................................................ 
............................ évi ...................................... hó .............. nap 
.................................................../20.................../...............szám	
		
336/c.	Értesítés járművezetéstől eltiltásról.	
		
Szabadságvesztés		
Járművezetéstől eltiltás	Az eltiltás milyen fajta járműre vonatkozik:
.........................................................................................................
az eltiltás időtartama:
.........................................................................................................

a járművezetéshez szükséges jártasság igazolására vonatkozó rendelkezés:
.........................................................................................................	
A járművezetéstől eltiltás tartamába beszámítható idő	
.........................................................................................................	
A járművezetéstől eltiltás lejártának napja:
............................................................................................................................................................	
Kelt: ................................., 20 .............. év ............................................................. hó ..................... nap	
P. H.	
........................................................
a tanács elnöke - bíró	
A járművezetéstől eltiltás tartamába
beszámítható idő	20........... év ....................... hó ....... nap 
20........... év ....................... hó ....... nap	
Megjegyzés:	
A beutalás napja: 20............... év ............................................. hó ..................... nap	
P. H.	
.......................................................
bv. irodavezető	
			
336/c.	Értesítés járművezetéstől eltiltásról.	

A Büntetés-végrehajtási intézet tölti ki. 
C)		
Az elítélt szabadulásának módja és időpontja	Feltételesen szabadon bocsátva 20.......év ...................hó................ nap 

Kitöltve 20..........év .................................................... hó ............... nap		
A büntetés megkezdése előtt és alatt a járművezetésről eltiltásba beszámítható időtartam	20............ év ................................................................hó.................nap 
20............ év ................................................................hó.................nap 
20.............év ................................................................hó.................nap		
Jegyzet:
		
Kelt: 20............... év ............................................. hó ..................... nap		

P. H.

...........................................................
bv. nyilvántartó vezetője