A szavazatszámláló bizottság állítja ki
két példányban!	
FŐVÁROSI / MEGYEI			
		SZÁMÚ EGYÉNI VÁLASZTÓKERÜLET		Ez a  számú példány.	

TELEPÜLÉSNÉV			
			szavazókör		
Készült:		év		hó		napján		település	
alábbi helyen lévő helyiségében: