ALAPADATOK 	
Tulajdonos neve, címe: 			
Üzemeltető neve, címe: 			
VÍZTERMELŐ LÉTESÍTMÉNY HELYE ÉS MŰSZAKI PARAMÉTEREI	
Új kút esetében a kútfúró neve, nyilvántartásba vételi száma: 	
Telepítés helye:		megye/település 	
		hrsz. 	
Talpmélység: 		m	
Nyugalmi vízszint:		m 	
Csövezés mélysége 		m-m között
mm/mm
PVC, acélcső 	Ha ismeretlen,
akkor X-el jelölni:		
átmérője 					
anyaga 					
Szűrőzés mélysége 		m-m között 	Ha ismeretlen,
akkor X-el jelölni:		
átmérője 		mm/mm 			
anyaga 		PVC, acélcső / szűrő típus 			
Talplezárás: 		m mélységben 	Ha ismeretlen,
akkor X-el jelölni:		
Kútakna mérete 			Ha nincs,
akkor X-el jelölni: 		
anyaga 					
Kútgépészet
(szivattyú típusa, kapacitása,
üzemi jellemzői)		
Szerelvények
(vízmérő-óra, vízmintavételi-csap) 		
VÍZKÉSZLET ADATOK	
Kitermelt víz mennyisége: 		m3/év	
Üzemi jellemzők:	folyamatos, szakaszos,
idényjelleg esetén 
(hónap/nap – hónap/nap)	a megfelelő aláhúzandó 	
Rendelkezik-e hitelesített vízórával:	igen/nem		
Vízhasznosítása jellege:	ivóvíz / öntözés / halgazdálkodás / rizstermelés / állattartáshoz kapcsolódó vízigény kielégítése (állatitatás) / egyéb		
Vízkészlet jellege:	talajvíz / rétegvíz / partiszűrésű víz / karszt-
és hasadékvíz		
ÖNTÖZŐTELEPEK, KÖZVETLEN TERMELŐI ÖNTÖZÉSEK ESETÉN/	
Az öntözőtelep helye: 		megye/
település 	
		hrsz. 	
Az öntözőtelep területe:		ha 	
Az öntözés módja és megvalósítása:	
Esőztető:
- lineár
- körforgó
- csévélődobos 	Mikroöntözés:
- csepegtető;
- mikroszórófejes 	Felületi:
- barázdás
- árasztó
- sávos
- zárt vezetékes 	Felszín alatti /
vezetékes	a megfelelő aláhúzandó	
Az öntözendő terület növénykultúrája: 	szántóföldi / szántóföldi kertészeti/ termesztőberendezés alatti terület / szabadföldi ültetvény / egyéb: 	a megfelelő aláhúzandó 	
Az öntözőtelep berendezéseinek és műtárgyainak rövid ismertetése:		
Talajvédelmi terv:	10 éven belül el kell készíteni és be kell nyújtani	
NYILATKOZAT	
Az öntözendő terület meghaladja a 300 ha-t 	igen/nem 	a megfelelő aláhúzandó 	
Az öntözendő terület érint-e védett természeti területet, 
Natura 2000 területet, barlang védőövezetet, ivóvízbázist 	érint/ nem 
érint

érintett 
terület: 	a megfelelő aláhúzandó