Igénylő neve:																												
Ügyintéző:																												
Telefon:																												
Fax:																												
Email:																												

Sorszám	Intézmény neve	Intézmény székhelyé-
nek címe	Közoktatási intézmény esetén OM azonosító	Ágazat megne-
vezése	Foglalkoz-
tatott neve	Munka-kör	Jogállás	Születési idő	Jogviszony utolsó napja	Nyugdíja-
zásra vonatkozó adatok	Öregségi nyugdíj megállapítá-
sának időpontja	Öregségi nyugdíj folyósítá-
sának kezdete	Előre-
hozott öregségi nyugdíj megálla-
pításának időpontja	Előrehozott öregségi nyugdíj folyósítá-
sána kezdete	Felmentés vagy rendes felmondás alapjául szolgáló évek száma	Végkielé-
gítés alapjául szolgáló évek száma	Felmentéssel, illetve rendes felmondással megvalósuló	2012. évi adatok	2013. évi adatok	Igényelt támoga-
tás összesen (22.+27.)	
																		Felmentési időre járó egy havi illetmény és szociális hozzájárulási adójának összege	Végkielégítés és szociális hozzájárulási adója összegének fele, de legfeljebb 2 millió forint	Tárgyévi igény összesen 
(20.+21.)	A végkielégítés kifizetése megtörtént-e (igen/nem)	Felmentéssel, illetve rendes felmondással megvalósuló 2013. évre áthúzódó felmentési illetmény hónap száma (18. oszlop adatából)	Felmentési időre járó áthúzódó egy havi illetmény és szociális hozzájárulási adójának összege (amennyiben 2012. évben nem történt meg egy havi felmentési összeg kifizetése sem)	2013. évre áthúzódó végkielégítés és szociális hozzájárulási adója összegének fele, de legfeljebb 2 millió forint	2013. évre áthúzódó összesen (25.+26.)		
																	felmentési illetmény hónap száma	végkielé-
gítés hónap száma										
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	18.	19.	20.	21.	22.	23.	24.	25.	26.	27.	28.	

																												
Összesen: