(büntetés-végrehajtási szerv megnevezése)	
	
(keletkezés időszaka)	
	
sor-
szám	megnevezés	EWC kód	veszélyes hulladék - egyéb költségek (pl. szállítás, göngyöleg, …) [nettó Ft]	
			I.	II.	III.	IV.	V.	VI.	VII.	VIII.	IX.	X.	XI.	XII.	Összesen	
1.															0	
2.															0	
3.															0	
4.															0	
5.															0	
6.															0	
7.															0	
8.															0	
9.															0	
10.															0	
11.															0	
12.															0	
13.															0	
14.															0	
15.															0	
16.															0	
17.															0	
18.															0	
19.															0	
20.															0	
Összesen	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
															Rendben	

				Készítette:		(név, rendfokozat)
(beosztás)			
(helységnév)	(dátum)