* Támogató tölti ki!
**Áfa-visszaigénylés esetén a “Számla összege” oszlopban az Áfa nélküli (nettó) összeget kell szerepeltetni.	
		
	Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent felsorolt számlák hitelesek és elszámolásukra csak az Emberi Erőforrások Minisztériuma/MOB felé, a ....................................... iktatószámú szerződéssel kapcsolatban került sor. Kijelentem, hogy a támogatásként elszámolt fenti összeg felhasználására a támogatási szerződésben foglaltaknak megfelelően került sor. Kijelentem, hogy a csatolt bizonylatok másolatai az eredetivel mindenben megegyeznek.
Igazolom, hogy az összesített elszámolásban foglaltak felhasználására, kifizetésére és könyvelésére a hatályos pénzügyi és számviteli előírások szerint került sor.
Igazolom, hogy az összesített elszámolásban feltüntetett költségek kifizetése előtt azok jogosságáról és összegszerűségéről – ellenszolgáltatás teljesítését követően esedékes kifizetés előtt ezen felül az ellenszolgáltatás teljesítéséről is – előzetesen meggyőződtem.
Ha a támogatás felhasználása során közbeszerzési eljárás lefolytatására sor került, az elszámoláshoz mellékelni kell az ellenőrzéshez (az eljárás beazonosításához) szükséges valamennyi adatot.

Az elszámolás kelte: .......................................................
P. H.
...................................................................................
a képviseletre jogosult személy aláírása