[iktatószám]	A munkatárs teljesítményét befolyásoló rendkívüli események, speciális körülmények
…… évben	[tárgyév]	
	Értékelt		
	munkatárs neve:			
	Álláshelyének megnevezése:			
	Álláshelyének besorolási kategóriája:			
	szervezeti egység:			
			
	Események		
	Esemény	Az értékelő aláírása	Az értékelt aláírása		
	időpontja	leírása