A gondozási-nevelési tervbe foglalt megállapodásokat elfogadom, annak egy példányát átvettem:	
	Dátum:	Aláírás:		
Anya/törvényes képviselő:			
Apa/törvényes képviselő:			
Kirendelt esetmenedzser:			
Bevont segítők:			

Gyermek(ek):