……………………………………	Ny.t.sz.:	
(szervezeti egység megnevezése	

Feljegyzés	
	
…………………………………………	
(szervezeti egység vezetője)	
keresztül	
………………………………………	
szabálytalanságfelelős részére	
	
Tárgy: szabálytalanság észlelése	1	
	
1. A szabálytalanság pontos tartalma:	

	
	
2. A szabálytalanság az alábbi jogszabályt, szabályt sérti:	

	
	
3. A szabálytalanság	
c Szándékos           c Nem szándékos (gondatlan)	

4. A szabálytalanság előfordulásának gyakorisága	
	
c Eseti           c Rendszeres	

5. A szabálytalanság korrigálhatósága	
	
c Folyamatban lévő, korrigálható          c Nem folyamatban lévő, korrigálható	

6. A pénzbeli juttatásra, kifizetésre való utalás	
	
c Pénzbeli juttatást, kifizetést érintett         c Pénzbeli juttatás, kifizetést nem érintett	

7. Amennyiben a szabálytalanság pénzbeli juttatást, kifizetést érintett, van-e lehetőség a visszakövetelésre?	
	
c Igen        c Nem          c Megjegyzés	

8. A pénzbeli juttatás, kifizetés visszakövetelésre megtörtént-e a szükséges intézkedés?	
	
c Igen        c Nem          c Megjegyzés	

9. Amennyiben a pénzbeli juttatás, kifizetés visszakövetelésre nem történt meg a szükséges intézkedés, ennek oka:	

	
	
10. Kárenyhítésre, minimalizálásra szükséges-e azonnali intézkedés?	
	
c Igen        c Nem          c Megjegyzés	

11. A szabálytalanság észlelése	
	
c Közvetlenül észleltem       c Tudomásomra jutott	

12. A szabálytalanságra az alábbiak szerint derült fény:	
	
c Dokumentumon alapuló ellenőrzés       c Helyszíni vizsgálat	

13. A szabálytalanság kapcsolódó alábbi dokumentumokat csatolom:	

	
	
14. Megjegyzések:	

	
	
Budapest, ……………………..	
………………………………………
szabálytalanságot észlelő aláírása	

	
	
A szabálytalanság észlelésére vonatkozó feljegyzés kettő eredeti példányát átvettem, amelyből az egyik példányt haladéktalanul/…. napon belül a szabálytalanságfelelős részére átadok.	
	
Budapest, ……………………..	
………………………………………
szervezeti egység vezetőjének aláírása	

	
	
A szabálytalanság észlelésére vonatkozó feljegyzést átvettem.	
	
Budapest, ……………………..	
………………………………………
szabálytalanságfelelős aláírása