A választópolgár adatai	A választópolgár aláírása	
1.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(szavazási segítség)		
2.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(szavazási segítség)		
3.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(szavazási segítség)		
4.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(szavazási segítség)		
…