VISSZAUTASÍTOTTAK
JEGYZÉKE	
		 település	Szavazókör sorszáma:				
		 év 		 hó	 nap		
	
	A visszautasított polgár		
	családi és utóneve	lakcíme	A visszautasítás oka	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.