1.	Vadgazdálkodó egység megnevezése: 		
kódszáma: 		
	2.	Erdőgazdálkodó megnevezése:		
	3.	Községhatár megnevezése: 		
	4.	Erdőtag száma: 		
erdőrészlet megnevezése:		
területe: 	ha	
	5.	Az erdősítés eredete	
a)	természetes mageredetű: 		
b)	természetes sarjeredetű: 		
c)	mesterséges erdőfelújítás: 		
	6.	Sikeresen erdősült terület: 		
	7.	Elszámolható célállomány típus: 		
	8.	Az erdősítés készültségi foka: 		
	9.	A károsítást okozó vadfaj megnevezése: 		
	10.	A károsítás időpontja: 		
	11.	A károsítás mértéke: 	 %	
	12.	Károsult redukált terület: 	 ha	
(sikeresen erdősült terület x károsítási %)	
	13.	A kárérték megállapításánál figyelembe vett károsított erdő értéke: 	 Ft/ha	
	14.	Az erdőrészletben keletkezett kár értéke: 	Ft	
(károsult redukált terület/ha x erdő értéke Ft/ha)	
	15.	A szakértő véleménye szerint az összes kárigény: 	 Ft