Az ellenőrzés időpontja (év, hónap, nap)	 	 	
Az ellenőrzést végző (név, rendfokozat, beosztás)	 	 	
A kilométeróra állása	 	 	
 	 	 	
Alapadatok	Nyilvántartásban rögzített adatok	
Rendszám			
Gyártmány, típus			
Tulajdonos megnevezése			
Használat helye			
 			
a) Világító és fényjelző berendezések működőképességének ellenőrzése	Működőképes	
 	Igen	Nem	
Világító berendezések működőképességének ellenőrzése	 	 	
fényszóró	 	 	
tompított	 	 	
első ködfényszóró	 	 	
Fényjelző berendezések működőképességének ellenőrzése	 	 	
helyzetjelző	 	 	
méretjelző	 	 	
féklámpa	 	 	
pótféklámpa	 	 	
rendszám-megvilágító lámpák	 	 	
hátsó ködlámpa	 	 	
hátrameneti lámpa	 	 	
irányjelző/elakadásjelző lámpák	 	 	
 	 	 	
b) Folyadékszintek ellenőrzése	Megfelelő	
 	Igen	Nem	
Fékfolyadék			
Hűtőfolyadék			
Motorolaj			
 			
c) Mérések, ellenőrzések	Adat, válasz beírása	
Téli gumiabroncs (profilmélység mm, megfelelő állapotú-e)			
Fagyálló hűtőfolyadék (fagyáspont, illetve az megfelelő szintű-e)			
Fagyálló ablakmosó folyadék (fagyáspont, illetve az megfelelő szintű-e)			
			
d) Tartozékok/felszerelések megléte	Előtalálva	
 	Igen	Nem	
Nyilvántartásban rögzített tartozékok/felszerelések			

	 	 	

További felszerelések	 	 	

 	 	 	

			
Amennyiben a gépjármű a fenti felsorolástól eltérően egyéb tartozékokkal is el van látva, és az azok felsorolására biztosított sor kevés, azokat pótlapon a fenti táblázat formájában fel kell sorolni, és a meglétüket vagy hiányukat rögzíteni kell.	
	
e) Rongálódások ellenőrzése	Megállapítás*	
Karosszéria, ablakok, szélvédők állapotának ellenőrzése
 
Nyilvántartásban rögzített rongálódások

* A Megállapítás oszlopban a felsorolástól eltérő rongálódásokat, sérüléseket kell feltüntetni.	
		
A jármű közúti forgalomban történő igénybevételre
 	Alkalmas	Nem alkalmas	

Nem megfelelőnek való minősítés oka	 	 	
Lejárt forgalmi engedély	 	 	
Lejárt megkülönböztetőjelzés engedély	 	 	
Elmulasztott kötelező márkaszervizi revízió	 	 	
Nem működőképes az egyik féklámpa sem	 	 	
Nem működőképes világító vagy fényjelző berendezés	 	 	
A határértéket meghaladó gumikopás	 	 	
Üzemi fék hatásfoka elégtelen	 	 	
Rögzítőfék állapota	 	 	
Egyéb