1.	Kezdeményező megnevezése:		
2.	A közbeszerzés tárgya:		
3.	A közbeszerzés mennyisége:		
4.	Részajánlat tétel lehetősége:	részajánlat tehető	részajánlat nem tehető	
5.	Tervezett közbeszerzés?	tervezett	terven felüli	
6.	A beszerzés szükségességének indokolása:		
7.	A közbeszerzés nettó becsült értéke (részajánlattétel esetén részenként)		
8.	A teljesítés határideje: 	Szerződéskötéstől számított ……… nap/hónap/év	
9.	A teljesítés helye:		
10.	A beszerzés tárgya a VBÜ rendelet hatálya alá tartozik-e (szerepel-e a haditechnikai tevékenység engedélyezésének és a vállalkozások tanúsításának részletes szabályairól szóló 156/2017. (VI. 16.) Korm. rendelet 1. számú mellékletében)?	
		igen	nem		
		
11.	A közbeszerzési eljárásban történő részvételre, a közbeszerzés tárgya szerinti szakértelmet biztosító, kezdeményező által kijelölt személyek neve, elérhetőségei:

	
12.	Ha a beszerzés kizárólagos joggal függ össze, ezért a beszerzési igény jogszerű kielégítésére kizárólag egy gazdasági szereplő képes, a gazdasági szereplő adatai (név, adószám, székhely, elérhetőség):

A kizárólagos jog indokolása:

13.	Javaslat alkalmassági követelmény előírására:

	
14.	Javasolt értékelési szempontok:
a)	legalacsonyabb ár vagy
b)	legalacsonyabb költség vagy
c) 	legjobb ár-érték arány.	
		Értékesítési szempontok/alszempontok	Súlyszám		

					
				
15.	Igényli-e a kezdeményező mintatermék bekérését?

16.	Kezdeményező kíván-e biztosítani helyszínbejárást?

17.	A szerződés szakmai tartalmát érintő szerződéses feltételek meghatározása, továbbá a kezdeményező által szükségesnek ítélt feltételek:
a)	szállításra, csomagolásra vonatkozó előírások,
b)	teljesítés helyének pontos meghatározása,
c)	a teljesítéshez szükséges hatósági engedélyek, az engedély beszerzőjének megjelölésével,
d)	előteljesítés lehetőségének biztosítása vagy kizárása,
e)	részteljesítés és részszámlázás lehetőségének biztosítása vagy kizárása,
f)	építési napló vezetési kötelezettsége,
− az átadás-átvétel módja, menete (mennyiségi átvétel módja, minőségi átvétel módja),
g)	az átadás-átvétel során benyújtandó dokumentumok megjelölése/felsorolása: pl. termékleírás, szabványossági nyilatkozatok, a beépített anyagok teljesítménynyilatkozatai, elvárt megfelelőséget igazoló dokumentumok,
h)	teljesítési igazolás kiállítására jogosult személy beosztással történő megjelölése
i)	elvárt jótállási idő,
j)	ahol a jótállás nem értelmezhető, pl. élelmiszer, ott fogyaszthatósági, felhasználási időre, feltételekre vonatkozó feltételek, 
k)	karbantartás szükségessége, gyakorisága, karbantartás keretében elvégzendő feladatok,
l)	szervizszolgáltatás tartalma,
m)	a különféle szerződésekhez kapcsolódó feltételek pl. 
− keretszerződés esetén az egyedi megrendelés módja, megrendelés kiadására jogosult személy, megrendelés teljesítésének határideje, 
− a szerződés teljesítése során a szerződő partnernek rendelkeznie kell-e speciális szakértelemmel rendelkező szakemberrel,
− szerződés teljesítése során a szerződő partnernek kell-e biztosítania kihelyezett munkavállalót,
n)	egyéb teljesítési feltételek (Azon elvárások – amennyiben van ilyen –, hogy mely alapvető fontosságú feladatokat végezhet el kizárólag ajánlattevő, tehát miben nem teljesíthet alvállalkozó. Amennyiben szükséges, itt kell feltüntetni az objektumokba beléptetés feltételeit is).
	
18.	Szerződéses partnerektől elvárt biztosítékok:
a)	Ajánlati biztosíték: 
b)	Szavatosság
c)	Jótállás elvárt minimális időtartama: 
d)	Jótállás kezdete: 
e)	Kötbér késedelmes teljesítés esetén:
kötbéralap:              kötbér mértéke: … % vagy …Ft / időszak
f)	Kötbér hibás teljesítés esetén: 
kötbéralap:              kötbér mértéke: … % vagy …Ft / időszak 
g)	Kötbér meghiúsulás esetén: … % vagy … Ft 
kötbéralap:              kötbér mértéke: … % vagy …Ft / időszak 
h)	További szerződési biztosítékok:	
19.	Előzményszerződés tárgya, száma, amennyiben van:	
20.	A beszerzés a Kormány irányítása alá tartozó fejezetek költségvetési szerveinek eszközbeszerzéseiről szóló 1982/2013. (XII. 29.) Korm. határozat hatálya alá tartozik-e:
	
		igen	nem		
		
21.	Amennyiben a beszerzés a Kormány irányítása alá tartozó fejezetek költségvetési szerveinek eszközbeszerzéseiről szóló 1982/2013. (XII. 29.) Korm. határozat hatálya alá tartozik, fennáll-e a beszerzési tilalom alóli mentesülés Korm. határozat 2. pontjában meghatározott valamely feltétele (ha igen, melyik), vagy a beszerzés rendelkezik-e a Korm. határozat 3. pontja szerinti egyedi mentesítéssel?

	
22.	Egyéb információk:

23.	Csatolt dokumentumok:
a)	a becsült érték vizsgálatáról szóló jegyzőkönyv, részajánlattétel lehetősége esetén a becsült értéket részenként szükséges meghatározni),
b)	fedezetigazolás (részajánlattétel lehetősége esetén a rendelkezésre álló fedezetet részenként kell tartalmaznia),
c)	a beszerzés műszaki leírása,
d)	kizárólagos jogot igazoló dokumentum másolati példánya (adott esetben),
e)	amennyiben a beszerzés tárgya beszerzési tilalom alá tartozik, az indokolás, amely alapján mentesítés kérhető.