A választópolgár adatai	A választópolgár aláírása	
1.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)		
2.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)		
3.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)		
4.	(név) (személyi azonosító)
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)		
…