Iktatószám: ……………………….	
Igénylő neve: ……………………………………………………………………………………………………………	
Közérdekű adatigénylés tárgya: …………………………………………………………………………………………	
	
Adathordozó közvetlen önköltsége

a) papír alapon nyújtott színes másolat
A/4-es oldal …… db	Közvetlen önköltség: ………………… Ft
A/3-as oldal …… db	Közvetlen önköltség: ………………… Ft

b) papír alapon nyújtott fekete-fehér másolat
A/4-es oldal …… db	Közvetlen önköltség: ………………… Ft
A/3-as oldal …… db	Közvetlen önköltség: ………………… Ft

c) optikai adathordozó közvetlen önköltsége: ………………… Ft

d) elektronikus úton használható egyéb adathordozó közvetlen önköltsége: ………………… Ft	
Munkaerő-ráfordítás költsége	
Adatbirtokos szervezeti egység	Eljáró személy neve	Munkafolyamat kezdő időpontja	Munkafolyamat befejező időpontja	Elvégzett munkaórák	Egy munkaórára eső tényleges munkaerőköltség	Munkaerő-ráfordítás személyenkénti költsége	

							
	
Belső adatvédelmi felelős munkaerő-ráfordítás költsége	
Belső adatvédelmi felelős neve	Munkafolyamat kezdő időpontja	Munkafolyamat befejező időpontja	Elvégzett munkaórák	Egy munkaórára eső tényleges munkaerőköltség	Munkaerő-ráfordítás személyenkénti költsége	

						
	
Kézbesítés költsége

a) Magyarország területén belül való kézbesítés – hivatalos iratra vonatkozó belföldi postai szolgáltatás díja: 
…………… Ft

b) Külföldre történő kézbesítés – tértivevény többletszolgáltatással feladott, könyvelt küldemény díja: 
…………… Ft