Szálláshely bejelentőlap harmadik országbeli állampolgár részére	Szálláshely bejelentőlap harmadik országbeli állampolgár részére

1. Bejelentő családi és utóneve:

______________________
______________________
______________________	
6. Családi neve: __________________________________________
7. Utóneve: _____________________________________________	
	8. Előző vagy születési családi neve: ________________________________________
9. Előző vagy születési utóneve: ___________________________________________	
	10. Anyja születési családi neve: ___________________________________________
11. Anyja születési utóneve: ___________________________________________	
2. Szül. idő: ____ év __ hónap __ nap		
3. Neme: c Férfi c Nő	12. Születési hely: - ország: ____________
13. Születési hely -  település: ____________	
4. Állampolgársága:
______________________		
	14. Születési ideje: ____ év __ hónap __ nap	
	15. Neme: c Férfi c Nő	

	16. Állampolgársága: ________________________	
5. Új szálláshelye:

Irányítószám: ____

Település (kerület): ____________

Közterület neve: ____________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): _________

Házszám: ____________

Épület: ____ Lépcsőház: __

Emelet: __ Ajtó:____

17. Úti okmány száma: ____________	
		
	18. Tartózkodásra jogosító engedélyének típusa:	c Vízum

c Tartózkodási engedély	
			
	19. Okmány száma:
	___________	
	20. Határátlépés helye: ________________________________________________
	
	21. Határátlépés ideje:	____ év __ hónap __ nap

……………………………………………………….
a kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírása		
…………………………………….
a szállásadó aláírása