forintban	
Sorszám	Intézmény neve	Intézmény székhelyének címe	Közoktatási intézmény esetén OM azonosító	Ágazat megnevezése	Foglalkoztatott neve	Születési ideje	Jogviszony utolsó napja	Felmentés vagy rendes felmondás	Végkielégítés	2012. évben keletkezett tényleges kifizetési kötelezettség	2012. évre megítélt támogatás összege	Utalandó támogatási összeg	
										Felmentéssel, illetve rendes felmondással megvalósuló megszűnés esetén	Felmentési időre járó áthúzódó egy havi illetmény és járulékai összege (amennyiben 2011. évben nem történt meg egy havi felmentési összeg kifizetése sem)	Végkielégítés és járulékai összegének fele, de legfeljebb
2 millió forint	Összesen
(13.+14.)			
								alapjául szolgáló évek száma	Felmentési időre járó áthúzódó illetmény	Végkielégítés						
									hónap száma						
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	

																	

																	
Összesen: