A nyilvántartásba vétel időpontja:			
 	 	 	
 1. 	A jogosult személyi adatai:	 	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	 	
 2. 	A gyermek személyi adatai:	 	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	 	
 3. 	Bírói ítélet:	 	
 	Bíróság megnevezése: 			
 	Ítélet száma: 			
 	Kelte: 			
 	Jogerős: 			
 	A megállapított tartásdíj 
összege: 			
 	 	
 4. 	Gyermektartásdíj felemeléséről, leszállításáról rendelkező bírói ítélet:	
 	Bíróság megnevezése: 			
 	Ítélet száma: 			
 	Kelte: 			
 	Jogerős: 			
 	 	
 5. 	Megelőlegezett gyermektartásdíj összegének változása:	
 	Határozat száma: 			
 	Kelte: 			
 	Véglegessé válásának időpontja:			
 	Felemelt, leszállított 
folyósított összeg: 			
 	Időpontja: 			
 	 	
 6. 	A tartásdíj fizetésére kötelezett személy adatai:	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	 	
 7. 	Határozat:	 	
 	Határozatot hozó gyámhivatal neve: 			
 	Határozat száma: 			
 	Kelte: 			
 	Véglegessé válásának időpontja:			
 	A folyósítás összege: 		 Ft/hó	
 	Időtartama: 		tól		-ig	
 	Folyósítást felfüggesztő határozat száma, kelte: 			
 	 	 	
 8. 	Tovább folyósítás vagy ismételt elrendelés	 	
 	oka:			
 	Határozatot hozó gyámhivatal:			
 9.	Megelőlegezés megszüntetése			
 	oka:			
 	Határozatot hozó gyámhivatal:			
 	Határozat			
 	Száma:			
	Kelte:			
 	Véglegessé válásának időpontja: