1.	Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):	
a) címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

b) címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

c) címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

2.	Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):	
a) címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: 	 m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

b) címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: 	 m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

c) címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: 	 m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

3.	Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):	
a) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): 		
címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: .	 m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

b) megnevezése: 		
címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

c) megnevezése: 		
címe: 	 város/község  	út/utca .......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

d) megnevezése: 		
címe: 	 város/község 	 út/utca .......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: 		
a szerzés ideje, jogcíme: 		

4.	Termőföldtulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):	
a) megnevezése: 		
címe: 	 város/község 	 hrsz., alapterülete: .......... m2,	
művelési ága: 	 tulajdoni hányad: ................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: 		

b) megnevezése: 		
címe: 	 város/község 	 hrsz., alapterülete: .......... m2,	
művelési ága: 	 tulajdoni hányad: ................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: 		

c) megnevezése: 		
címe: 	 város/község 	 hrsz., alapterülete: .......... m2,	
művelési ága: 	 tulajdoni hányad: ................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: 		

d) megnevezése: 		
címe: 	 város/község 	 hrsz., alapterülete: .......... m2,	
művelési ága: 	 tulajdoni hányad: ................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: 		

	
B) Nagy értékű ingóságok	
	
1.	Gépjárművek:	
a) személygépkocsi: 	 típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme	 	
	 típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
b) tehergépjármű, autóbusz: 	 típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
2.	Védett műalkotás, védett gyűjtemény:	
a) egyedi alkotások: 	
	 alkotó ........................................................................... cím .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 alkotó ........................................................................... cím .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 alkotó ........................................................................... cím .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
b) gyűjtemény	
	 megnevezés ................ db .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 megnevezés ................ db .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	 megnevezés ................ db .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
3.	Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori köztisztviselői illetményalap tízszeres összegét meghaladó értékű ingóság:	
a) 	 megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
b) 	 megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
c) 	 megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
d) 	 megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
e) 	 megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: 		
	
4.	Értékpapírban elhelyezett megtakarítás (részvény, kötvény, részjegy, kincstárjegy, vagyonjegy stb.):	
	
	 megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
	 megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
	 megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
	 megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
	 megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
	
5.	Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:	
	 pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
	 pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
	 pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
	 pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
	 pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
	
6.	A mindenkori köztisztviselői illetményalap tízszeres összegét meghaladó készpénz:	
	 Ft	
	
7.	Az összességében a mindenkori köztisztviselői illetményalap tízszeres összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:	
	 pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
	 pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
	 pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
	 pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
	 pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg