………… szám. Érkezett: ………………………………	
	
……………………………………………… Ügyosztály	
	
	eredete: ………………………………………....
Az irat	száma: ………………………………………….
	kelte: ……………………………………………	
	
Előirat: 		
	
Utóirat: 		
	
Kapcsolatos: 		
	
TÁRGY:	

	

	
Utasítás a leírónak:	

	
	
Utasítás a postázónak:	

	

Másolta: 		
Egyeztette: 		
Elküldve: 		
Kivezette: 		
Irattárba érkezett: 		
	
Levéltári szám:
	
Ország: