sorszám	A választópolgárok adatai	A szavazólap átvételének igazolása	
1.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)**
	
2.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
3.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
4.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
5.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
6.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
7.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
8.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)
	
…	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)	(OEVK)