E nyomtatvány kitöltését a 98/2001. (VI. 15.) Kormányrendelet írja elő	
K	“K” KÍSÉRŐJEGY PÓTLAP BEGYŰJTÉSSEL SZÁLLÍTHATÓ VESZÉLYES HULLADÉKRA	“K” Kísérőjegy sorszáma:	
		c c c c c c c	
		Pótlap sorszáma: c c c	
	A termelő neve, statisztikai azonosító jele, címe	Kelt,
aláírás	A begyűjtőnek átadott
hulladék-mennyiség [kg]	Csomagolás	
	Nettó	Bruttó		
1.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
2.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
3.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
4.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
5.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
6.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
7.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
	Összes hulladékmennyiség:	c c c c	c c c c