Sor-
szám	Szabálytalanság pontos tartalma	Szabálytalanság az alábbi jogszabályt sérti	Szabálytalanság:
szándékos/nem szándékos/ kiemelt
Sz.               Nsz.             K.	Szabálytalanság előfordulásának gyakorisága: eseti/rendszeres	Korrigálható:
folyamatban lévő/
nem folyamatban lévő	Pénzbeli juttatást, kifizetést:
érintett/nem érintett	Pénzbeli juttatás,
kifizetés visszakövetelhető:
igen/nem/megjegyzés	
	1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	
1										
2										
3										
4										
Sor-
szám	Pénzbeli juttatás,
kifizetés visszakövetelésre
intézkedés történt:
igen/nem/megjegyzés	Visszakövetelés nem történt, ennek oka	Kárenyhítésre minimalizálásra szükséges-e azonnali intézkedés			A szabálytalanságot a vezető közvetlenül észlelte vagy tudomására jutott	A szabálytalanságra az alábbiak szerint derült fény: dokumentum/helyszíni vizsgálat	Az alábbi dokumentumok kerültek csatolásra	Szabálytalanság tudomásul szerzés dátuma	
	8.	9.	10.			11.	12.	13.	14.	
1										
2										
3										
4										
Sor-
szám	Megszüntetésre teendő intézkedés	Intézkedés határideje	Megszüntetésért, intézkedésért felelős személy			Megjegyzés				
	15.	16.	17.			18.				
1										
2										
3										
4