1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	
Sorszám	Forgalmi rendszám	Felhasznált kilométer	Halmozott  kilométer	Felhasznált üzemanyag (liter)	Felhasznált     üzemanyag   költsége
(Ft)	Gépjármű-javítási és -karbantartási költségek 
(Ft)	KGFB 
biztosítás 
díja	Üzemelt. költségei összesen	Üzem. 
1 km-re eső ktg.	
						testületi	külső	karambolos javítás	összesen				
		testületi	egyéb	összesen		hajtó-
anyag	kenő-
anyag		munkadíj 
+ anyag	munkadíj 
+ anyag	költsége	megtérült összege					
1.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
GÁZOLAJÜZEMŰ ÖSSZESEN	 	 	 	–	 	 	 	 	 	 	 		 	 	 	
BENZINÜZEMŰ ÖSSZESEN	 	 	 	–	 	 	 	 	 	 	 		 	 	 	
MINDÖSSZESEN	 	 	 	–